临汾市城镇职工居民大额慢性病鉴定审批表

发布时间:2021-06-19 10:45:43

临汾市城镇职工居民大额慢性病鉴定审批表

姓名

性别

年龄

医保

卡号 编码

工作单位

联系电话

参保日期

现住址

参保所属县(市)区

申请病种

参保单 位意见
原治疗医院及医师

县医保 中心意

以下项目由鉴定医师填写

市医保 中心意


门诊病历

申报 病历 摘要

住院病历

各种化验单及病检单

各种检查报告结果

1/2

鉴 定 结 果
鉴 定 依 据
用 药 品 种 及 剂 量 鉴定专家意见:

业务院长意见:

鉴定医院医保科(盖章)

年月日

鉴定意见:

年月日

注:、本表一式三份,参保患者或单位申报,医保中心审批。医院医保科、参保单位、 医保中心各一份。
、此表为特殊慢性病及慢性病患者报销门诊医疗费用依据。

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